健康チェックシートについて(2022年4月1日改訂版)
新型コロナウイルス等感染症予防対策として、ご利用前に健康チェックシートの記入をお願いしております。お客様及び従業員の健康・安全を確保するため、ご協力下さい。
*過去1週間以内について御答え下さい。
*該当する項目がある場合は、面談実施をご遠慮頂く場合がございます。
Q1 発熱(37.5度以上)症状はありますか
Q2 咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁、鼻閉、頭痛、関節・筋肉痛、下痢、嘔気、嘔吐、味覚障害、嗅覚障害などの症状
*持病など以前からの症状は除く 例:花粉症など
Q3 同居家族(他都道府県から一時帰省した者を含む)においてQ2の症状がある方はいますか
Q4 同居家族・ご自身において感染者の方はいますか
Q5 同居家族(海外から一時帰国した者を含む)、ご自身において海外渡航歴のある方はいますか
Q6 緊急事態宣言が発令されている都道府県への移動はありましたか
上記内容を全て確認しました。
2022年〇月〇日 所属( )氏名( )